タカマサのきまぐれ時評２

■旧ブログ記事「インフルエンザ・ヒステリー」、および日記内「新型インフルエンザ騒動の怪シリーズ」の関連記事。■まず、『日経メディカルオンライン』の昨年ふゆの記事を転載。

“マスクに一定のインフルエンザ予防効果を確認”
http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/all/special/flu2007/pickup/200801/505340.html

関連ジャンル：インフルエンザ | 流行（感染症） | 小児科
2008. 1. 22

図1　マスク装用のインフルエンザ予防効果
（日本小児感染症学会での発表から）

　インフルエンザの予防策から外せないのはマスクの使用だ。しかし、臨床的な経験を根拠に、装用が推奨されあるいは指導されているのが現状で、その検証は十分とは言えない。このほど関西医科大学の久保伸夫氏、ユニチャームの石神まこと氏、五十嵐クリニックの五十嵐利一氏らのグループは、ある小学校を舞台に有効性を検討し、一定のインフルエンザ予防効果を確認した。昨年の日本小児感染症学会で報告した。　

　対象は、東京都荒川区立のある小学校に通う1～6年。このうち保護者の同意を得られた254人を対象に、マスクの装用グループ（161人）と非装用グループ（93人）に分けて、インフルエンザの予防効果を検証した。マスクには、立体形状マスクを使用した。

　試験期間は2007年2月5日～3月2日。この間、装用グループには、登下校時と清掃時にマスクを装着してもらった。授業に集中したいという理由から、授業中は対象外とした。

　試験期間中にインフルエンザを発症したのは13人で、そのうちマスク装用者は3人、非装用者は10人だった。全体の発症率は5.1％で、同年2月の荒川区内の学童のインフルエンザ発症率8.1％より低かった。

　マスク装用グループの発症率は1.9％だったのに対し、非装用グループでは10.8％となり、装用グループの方が有意にインフルエンザ発症率が低いという結果だった（p<0.05、図1）。

　試験期間が1カ月と短く、また2007年の流行期が3月にずれ込んでいたこともあって、「今回の試験だけで、マスクの装用に予防効果があると直ちに結論付けることはできない」（五十嵐氏）と慎重な見方もあるが、ある一定の効果が確認されたのは事実だ。

　マスク装用には、インフルエンザの飛沫感染だけでなく、自らの鼻を触ることが少なくなることから接触感染の予防も期待でき、また、マスク装用を機に、学童のうがいや手洗いの意識が高まったという副次的な効果も認められている。今後は、マスクの形状やその機能などの違いも含めた検証も必要となってこよう。

（三和護＝日経メディカル別冊）
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■この 小規模疫学調査が意味するのは、インフルエンザ予防にとって、マスクは「ほんのすこし効果がみとめられる」「無意味とはいえない」といった程度だろう。「装用グループの方が有意にインフルエンザ発症率が低いという結果」は、いくらかマシ、といった「気分」の問題ではないか？ ■実は、流行期のばあい 来院者への対応によって いつもリスクにさらされる医療スタッフが 自衛および二次感染をさけるために装着するらしい、専用マスクでさえも問題があるのだ。■うえと おなじく『日経メディカルオンライン』の２か月まえの記事。

2008. 3. 18
【検証：新型インフルエンザ対策】
あなたを守るはずの「N95マスク」　本当に大丈夫か
北里大学医学部衛生学・公衆衛生学助教　和田耕治氏

　飛沫核感染から医療従事者を守ってくれる「N95マスク」は、新型インフルエンザ対策では頼みの綱とされている。しかし、本当にそうなのか。北里大医学部衛生学・公衆衛生学助教の和田耕治氏…に、N95マスクを題材とし、新型インフルエンザから身を守るための対策について検証をお願いした。
……
　わが国で新型インフルエンザが流行した場合、厚生労働省の試算によると最大で2500万人の患者が医療機関を受診すると予測されている。つまり、感染症指定医療機関はすぐに一杯になり、一般医療機関に患者や不安を抱える患者が押し寄せる事態が予測される。その時は、あなた自身が新型インフルエンザの患者または疑い例への対応をすることだって十分に考えられる。
……
　ここでは、様々な保護具のうち代表的な保護具のひとつである「N95マスク」を取り上げたい。

　実は、頼みの綱であるN95マスクについては、意外に知られていない。例えば、あなたは正しい方法で装着しているだろうか。N95マスクの「N」はどういう意味なのだろうか。そもそもあなたの医療機関にあるN95マスクが自分自身の顔にフィットしないかもしれないことをご存じなのだろうか。

■　まずはN95マスクについて知ろう

　N95マスク（写真1）の「N」とは耐油性がない(Not to resistant to oil)という意味である。さらに強いマスクの規格としては耐油性、防油性がある。医療機関では耐油性は必要ないという判断でNの規格が用いられている。また95とは0.3μm以上の塩化ナトリウム（NaCl）結晶の捕集効率が95％以上という意味で、それ以上の捕集効率となると99や100という規格もある。

写真1　N95マスク（提供；興研）

　ちなみに、産業用の使い捨て式防じんマスクには、わが国の国家検定が行われており、DS2というクラスのものがN95と理論上は同様の効果があると考えられる。もしN95マスクが底をついた時にはDS2の防じんマスクの使用も考慮する必要があるだろう。

　N95の方は、米国労働安全衛生局（OSHA；Occupational Safety and Health Administration)が認定している。ちなみにN95マスクの認定を受けているマスクは、何百種類もあることをご存じだろうか（CDCのホームページ）。

　N95の認定にあたっては、機械的な捕集効率しか評価されていない。そのため、どういう人の顔にもある一定の確率でフィットすることをN95マスクの認定の条件にすべきという議論が起こっている。では実際のフィット率はどうであろうか。

■　6人で6種類のマスクのどれもがフィットせず

　筆者らは、1295人の医療従事者を対象にカナダの医療機関で定性的なフィットテストを行った。第1選択のマスクは様々のマスクのなかでもフィットする可能性が高いと言われているものを使用した。

　その結果、男性では93％程度、女性では80～88％が第1選択としたマスクにフィットした。特徴的だったのは、女性の40歳未満の場合は、80％しかフィットしなかった点だ。

　また、3種類のマスクを準備した結果、ほぼ99％の人が自分にフィットしたマスクを見つけることができた。ところが、6人は6種類のマスクに増やしても、そのどれもがフィットしないことが分かった。6人はすべて40歳未満の女性であった(McMahon E, Wada K, Dufresne A. Implementing fit-testing for N95 filtering face piece respirators: Practical information from a large cohort of hospital workers .in press Am J Infect Control)。

　この結果から言えることは、最低3種類のN95マスクを準備することが必要である。これはCDCの勧告とも一致している。医療機関にとっては1種類のマスクを大量に購入した方が価格が下がるためよいように思われるが、これは間違っている。

　また、40歳未満の女性で20％が別のマスクを必要としたことは、重要な事実である。つまりフィットテストをしないとどれがあうかは分からないということだ。なぜあわなかったのかについては、おそらく顎のサイズの問題と考えられる。

　我々の調査対象はカナダの医療機関であるが、多くのアジア人（主にフィリピン）やその他の人種の人が含まれていた。日本人ではどうかということも検証する必要があるが、それほど大きなずれのある結果ではないと思われる。

　では6人の自分に合うマスクがなかった人たちは、新型インフルエンザ流行の際にはどうしたらよいだろうか。その医療機関での判断は「働かせない」または「顔面全体を覆って電動ファンで吸気できるマスクを着用してもらう」となっている。

■　正しい着用とフィットテストの方法を知る

　厚生労働省の新型インフルエンザ対策ガイドラインの医療施設等における感染対策ガイドラインにおいても、医療従事者は正しい保護具の着脱法を知り、かつそれに関する訓練を予め受けておくべきであると記されている。しかしながら、実際に流行した際にはそうした訓練をする時間が医療機関にあるとは思われない。再度N95マスクの正しい着用方法を説明書などで確認する必要がある。

　たとえば、N95 マスクのフィットテストについては、具体的な手技は以下のサイトでビデオを見ることができるのでご参照願いたい。

・参照；3MTM Fit Test Apparatus FT-10, FT-20 and FT-30－－ Introduction

　フィットテストの手技は前述の米国労働安全衛生局が定めている。ここでは定性的なフィットテストの要点を示す（写真2）。定性的なフィットテストではフードをかぶり、口の周りに空いた穴に外からサッカリンやBitrexなど味を感知できるものをフード内に噴霧する。マスクを着用して以下の手技を実施して味を感知した場合にはN95マスクと顔の間にすきまがあると考え、フィットしないことを意味する。

写真2　N95 マスクのフィットテスト

１） 普通の呼吸
２） 深呼吸
３） 顔を右や左に動かす
４） 顔を上や下に動かす
５） 声を出す（あいうえおの50音を言う。なんらかの文章を読む）
６） 顔をしかめる
７） 腰を曲げる
８） 普通の呼吸

　米国では、最低毎年1回のフィットテストを勧告している。

　またフィットテストは自分の顔に合うかどうかを見ているもので、実際に装着がうまくいっているかについてはユーザーシールチェック（かつてフィットチェックと呼ばれていたもの）を装着ごとにしなければならない。ユーザーシールチェックとは、装着する度にマスクの適正な密閉を確認するものである。具体的には、両手でマスクを完全に覆うようにして息を吐く。その際に鼻の周りなどから息が漏れているようなら密閉性が十分ではない。再度正しい着用を行い、ゴムひもの調整を行う。

■　諸外国と比べた日本の現状と問題点
　
　わが国においてはN95マスクの着用にあたって正しい着用方法を知り、フィットテストやユーザーシールチェックが必要であるという知識は十分に浸透してないように思う。カナダではフィットテストについてフィットテストプロバイダーのトレーナー教育が行われている。2日間にわたる講習会を受講することで、自分自身が他の人に指導ができるようになるというシステムで、効果的に知識を伝達することができる。わが国においてはまだそうした教育は行われていない。

　わが国では、医療従事者に自分自身の健康と安全を守るという認識は、個人にも医療機関にも十分にない。マスクだけでなく針刺し予防の安全器材の導入などは常に費用の問題はついて回る。では、だれがそうした医療従事者の健康と安全を守るために費用を負担すべきか。まず間違いない事実は、労働者である医療従事者ではない。では、患者かというとそれはなんともいえない。とすると、やはり診療報酬や国からの支援であろう。こうしたことについても今後は議論がなされなければならない。

　ちなみにSARSが実際に流行した医療機関での最初の週に必要としたマスクやグローブなどの費用は100万カナダドル（約1億円）であった。その医療機関の年間の全体の予算が5000万カナダドル（約50億円）であるから全体の2％である。2003年のトロントでのSARSの蔓延対策にかかった費用は、全体で7億6300万カナダドル（約763億円）とも推定されている。

　新型インフルエンザはおそらく今年だけでなく、数年間は話題となり、我々はいつその脅威にさらされるか分からない。「スペインかぜ」と呼ばれた1918年のインフルエンザの流行の際の写真がCDCのサイトで見ることができる。その際にも看護師や医師が自分自身を守れずに感染したと記されている。新型インフルエンザなど空気感染する可能性のある感染症から身を守るには様々な対策が必要であり、本稿で取り上げるフィットテストだけを行えばよいという訳ではない。その他の詳細な事項については以下のサイトなどを参照いただきたい。

・参照；鳥インフルエンザウイルス感染の可能性がある患者の管理・治療・医療従事者の感染対策
・参照；鳥（H5N1）・新型インフルエンザ（フェーズ3～5）対策における患者との接触に関するPPE（個人防護具）についてVer1.4

　諸外国ではすでに感染防御のために様々な準備がされている。わが国でも、もう少し新型インフルエンザからどうやって医療従事者を守るかが話題になってもよいのではないかと考えている。SARSの流行した際にもN95マスクやその他の保護具が足りなくなった。新型インフルエンザの影響はSARSよりも非常に大きいと予測されている。各医療機関も保護具の必要な数を推定し、準備をすることは医療従事者が医療を提供する上で最も重要なことであることを認識する必要がある。……
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■「新型インフルエンザの影響はSARSよりも非常に大きいと予測されている」といった、過度の危機感の強調にもあらわれているとおり、危機をあおることで たとえば、マスクの大量確保で うるおう団体（たとえば、タミフルの異様な量の確保と同様）、ないし、それらの危機を強調することで 自派の学閥等にとって 好都合である勢力であるとかが、うたがわれる記述である。■「95とは0.3μm以上の塩化ナトリウム（NaCl）結晶の捕集効率が95％以上という意味で、それ以上の捕集効率となると99や100という規格もある」といった基準が妥当なのか、しろうとにはわからない（だって、無機物の浮遊微粒子と、ウィルスをふくんだ くしゃみの微粒子が、どういった関係性にあり、どういった疫学的検証がなされているのか、きいたことがないし）。

■ここでしめされている主要な論点は、３つ。■(1) くちが 多少うごこうが 完璧に密着するような装着をしないかぎり、感染をふせげないと 医療関係者の最先端では かんがえられていること。■(2) しかし 現実には、最高度の実用マスクでも、アジア系の 比較的わかい年代の女性のアゴの形状などをカバーしきれない確率がたかく、３種類以上のタイプを用意しないと充分でないと 密着度に問題がでること。■(3) しかし、「フィットテスト」という厳密な密着度テストの次元となると、日本の医療現場では すこし普及・定着していない水準であって、認識上も予算上も全然 非現実的な状況にあること。ぐらいだろう。

■こういった 無症候性キャリアとして 無自覚な感染源になることをさけるためにも、医療スタッフには、細心の注意と万全の対策が必要とされるということだろう。そこでの水準は、一般人の日常生活とは およそリスク対策の真剣味がちがってくるだろうという意味で。■しかし、逆にいえば、飛沫感染（90cm以内）によってうつるとされるインフルエンザをさけるためにも、意味のある予防策として 位置づけたばあいのマスク着用とは、かなりの程度神経と経済的・時間的コストをかけないと えられないということではないか？



■その意味では、どの程度の水準かあきらかでないが「立体形状マスク」を装着した対照群が「授業に集中したいという理由から、授業中は対象外とした」といった水準で実験されたものが、どんな しろものか、わかろうというもの。■「マスク装用グループの発症率は1.9％だったのに対し、非装用グループでは10.8％となり、装用グループの方が有意にインフルエンザ発症率が低いという結果だった（p<0.05、図1）」なんて、科学性をよそおっているが、「立体形状マスク」の個々人の密着度なども 通常の水準で「放置」されたままだし、密閉空間での授業中に「非装用」を当然視するなど、「気分の問題」の次元で「比較対照」しているだけだろう。■「N95マスク」のフィットテストとやらをウンヌンしている次元は専門家の自己防衛・二次感染予防であり、小学校児童での実験は ごく普通の次元でのリスク水準での疫学調査だというかもしれないが、両極ともいえるリスク水準をくらべさせられると、おなじ感染症対策の専門家同士なのか？ と ソボクな疑問をけせない。
■そして、少々の啓発キャンペーンをうったぐらいでは、一般市民のリスク意識を根本的にかえることなんぞ不可能といった わりきりで、流行リスクを想定・計算しているのなら、「密着度」を徹底できないマスク装着の実態なんてのは、まさに「気分の問題」の次元ではないのか？ 現に、感染率が、それぞれ1.9％と10.8％という、統計的「有意」は、９倍ではなくて、（1－0.019）/（1－0.108）≒1.01と、大差ない ちがいでしかない。
■結局のところ、「インフルエンザの飛沫感染だけでなく、自らの鼻を触ることが少なくなることから接触感染の予防も期待でき、また、マスク装用を機に、学童のうがいや手洗いの意識が高まったという副次的な効果も認められている」という、付随要因を排除できない疫学調査なんてのが、統計的に意味をもつとは、到底おもえない。■「今後は、マスクの形状やその機能などの違いも含めた検証も必要」などといっているが、それらをもともと考慮せず、また付随要因を操作的に排除した対照群を用意できないような調査をいくらやっても、「効果」の客観性など浮上しないだろうし、同業者による「追試」なども期待できないだろう。
■ともあれ、「N95マスク」とやらの疫学的なデータを公表してほしいし、そういった 最前線の つかいすてマスクではなくて、一般市民が かいもとめるだろうレベルのマスクとの リスク格差を はっきりだしてほしいね。■そして、ウィルスを徹底的にあらいおとす てあらい とか、はな・くち・め など、顔面の開口部をさわることを 意識的にさける態度とかが、劇的に感染をさけることになるのであれば、医療関係者以外、マスクは ほとんど不要かもしれない。■マスクは、人口密度のたかい（半）密閉空間で「無症候性キャリアとして 無自覚な感染源になることをさけるため」だけかもね。
■それにしても、マスクの うりきれ／しなうす騒動は、“インフルエンザ・ヒステリー”の一種だろう。

■ちなみに、ウィキペディア「N95マスク」などをみても、業界関係者が 宣伝をかねて記述している感じがぬぐえない。


●「新型インフル：「マスク信奉」根強く　防衛反応で品薄」（毎日新聞　2009年5月22日　23時18分）
●「どこもマスク売り切れ！　超品薄解消は6月になってから」（J-CASTニュース　2009/5/22）
●「新型インフル、マスク品薄」（2009年5月22日 読売新聞）
●「楽天市場でマスク品切れ続出　新型インフル国内感染拡大で」（ITmedia - ‎2009年5月18日）

●http://ja.wikipedia.org/wiki/マスク
●「N95マスク・防じんマスクDS2のフィットテストビデオ、You tubeで公開」
●「N95微粒子用マスク　Q＆A (2009年改訂版）」
●「感染症と保護具」
●『新型インフルエンザ対策マスク試着室』
（http://wada.cocolog-nifty.com/mask/）

●「Yahoo! 新型インフルエンザ対策関連情報」（http://health.yahoo.co.jp/column/influenza/, http://health.yahoo.co.jp/column/influenza/medical.html）

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テーマ : これでいいのか日本 - ジャンル : 政治・経済

タグ : 安全インフルエンザマスク